Meu filho é meu beneficiário no Plano de Saúde e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento ABA. No entanto, o Plano de Saúde está se negando a custear o tratamento. Pode isso Doutor?

O que é tratamento ABA?

A palavra ABA é de origem inglesa (Applied Behavior Analysis) que, em português, significa análise do comportamento aplicada.

A terapia ABA envolve o ensino intensivo e individualizado das habilidades necessárias para que a criança com autismo possa adquirir independência e melhor qualidade de vida. Dentre as habilidades ensinadas incluem-se os comportamentos que interferem no desenvolvimento e integração da pessoa diagnosticada com autismo, vejamos:

1- Social: contato visual e comunicação funcional, entre outros;

2- Acadêmico: pré-requisitos para leitura, escrita e matemática, aperfeiçoando a atenção e o foco, entre outros;

3- Cotidiano: higiene pessoal, entre outras;

4- Comportamental: redução de agressões, estereotipias, autolesões, agressões verbais e fugas, entre outras.

Durante o tratamento comportamental (ABA), habilidades geralmente são ensinadas e adaptadas de acordo com as necessidades de cada pessoa, podendo ser realizada de forma individual ou em grupo, em casa, na escola, em clínicas, ensinando habilidades úteis para o dia a dia e auxiliando a criança através de uma hierarquia de ajuda (chamada de aprendizagem sem erro).

As oportunidades de aprendizagem são repetidas muitas vezes até que a criança demonstre a habilidade sem erro em diversos ambientes e situações. A principal característica do tratamento ABA é o uso de consequências favoráveis ou positivas (reforçadoras).

A ciência e a medicina consideram que o ABA é um tratamento baseado em evidências. Isso significa que o método passou por diversos testes científicos que demonstraram resultados positivos em qualidade e eficácia.

O plano de saúde pode negar o tratamento ABA?

De acordo com o Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde (ANS), que regulamenta as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) possuem cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos. A referida Resolução Normativa foi alterada pela RN nº 469, de 09 de julho de 2021 da ANS para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), que passaram a ter o direito em número ilimitado de sessões.

havendo negativa injustificada do plano de saúde ao tratamento proposto pelo médico, estaremos diante de um abuso de direito e de um descumprimento de norma contratual

Além disso, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) entende que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula nº 102). Isto porque, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo.

Assim, a depender do caso concreto, a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico pode até acarretar danos morais, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça (STJ):

PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL INDENIZÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ACERCA DA NÃO APROVAÇÃO DO MEDICAMENTO PELA ANVISA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. Precedentes. (…) (grifamos)

(AgRg no REsp nº 1.253.696/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/8/2011, DJe 24/8/2011)

Dessa forma, além de já estar previsto nas Resoluções Normativas da ANS a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento, o entendimento Judicial caminha no sentido de que o Plano de Saúde deverá conceder o tratamento indicado pelo Médico que acompanha o paciente, pois não é atribuição do plano definir quais são os tratamentos ou terapias, medicamentos ou equipamentos necessários para auxiliar o desenvolvimento físico, cognitivo e social da pessoa com autismo.

Assim, havendo negativa injustificada do plano de saúde ao tratamento proposto pelo médico, estaremos diante de um abuso de direito e de um descumprimento de norma contratual, passível de gerar dano moral.

Fonte: Resolução Normativa nº 465 e Resolução Normativa nº 469.

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